Jumat, 30 November 2012

Natural History of Leprosy


A.   Natural History of  Leprosy
Morbus Hansen atau lepra atau kusta merupakan penyakit tertua sekaligus penyakit menular yang sangat menakutkan. Penyakit ini ditemukan oleh GH Armauer Hansen (Norwegia) pada tahun 1873, dengan menemukan Mycobacterium leprae sebagai kuman penyebab. Sampai datangnya AIDS, leprae adalah penyakit yang paling menakutkan daripada penyakit menular lainnya. Penyakit ini menyesatkan hidup berjuta-juta orang, terutama di Amerika Selatan, Afrika, dan Asia. Penyakit ini di Indonesia lebih dikenal dengan penyakit Kusta. Menurut Sub Direktorat Kusta dan Frambusia Direktorat P2M Ditjen PPM& PL (2000), penyakit kusta merupakan salah satu masalah kesehatan yang cukup besar di Indonesia, dimana masih terdapat 10 propinsi yang angka prevalensinya lebih dari 1/10.000 penduduk. Prevalensi berkisar 0,14 (Bengkulu) sampai dengan 7,42 (Maluku) .
    1.      Pengertian kusta
Istilah kusta berasal dari Bahasa sansekerta, yakni ”kushtha” berarti kumpulan gejalagejala kulit secara umum. Penyakit kusta disebut juga Morbus Hansen, sesuai dengan nama yang menemukan kuman yaitu Dr. Gerhard Armauwer Hansen pada tahun 1874 sehingga penyakit ini disebut Morbus Hansen. Penyakit kusta adalah penyakit kronik yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium leprae yang pertama kali menyerang susunan saraf tepi, selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa (mulut), saluran pernafasan bagian atas, sistem retikulo endotelial, mata, otot, tulang dan testis (Marwali Harahap, 2000). Tidak seperti mitos yang beredar di masyarakat, kusta tidak menyebabkan pelepasan anggota tubuh yang begitu mudah, seperti pada penyakit tzaraath (dalam injil), yang digambarkan dan sering disamakan dengan kusta (Fina, 2008).
    2.      Etiologi
Penyebab penyakit kusta adalah Mycobacterium leprae yang berbentuk pleomorf lurus, batang panjang, sisi paralel dengan kedua ujung bulat, ukuran 0,3-0,5 x 1-8 mikron. Basil ini berbentuk batang gram positif dan bersifat tahan asam, tidak mudah diwarnai namun jika diwarnai akan tahan terhadap dekolorisasi oleh asam atau alkohol sehingga oleh karena itu dinamakan sebagai basil tahan asam, tidak bergerak dan tidak berspora, dan dapat tersebar atau dalam berbagai ukuran bentuk kelompok, termasuk masa irreguler besar yang disebut globi. Micobakterium ini termasuk kuman aerob. Kuman Mycobacterium leprae menular kepada manusia melalui kontak langsung dengan penderita dan melalui pernapasan, kemudian kuman membelah dalam jangka 14-21 hari dengan masa inkubasi rata-rata 2-5 tahun. Setelah lima tahun, tanda-tanda seseorang menderita penyakit kusta mulai muncul antara lain, kulit mengalami bercak putih, merah, rasa kesemutan bagian anggota tubuh hingga tidak berfungsi sebagaimana mestinya (Marwali Harahap, 2000).
Menurut Marwali Harahap (2000), Mycobacterium leprae mempunyai 5 sifat, yakni :
1.      Mycobacterium leprae merupakan parasit intraseluler obligat yang tidak dapat dibiakkan pada media buatan.
2.      Sifat tahan asam Mycobacterium leprae dapat diekstraksi oleh piridin.
3.      Mycobacterium leprae merupakan satu-satunya mikrobakterium yang mengoksidasi D-Dopa (D-Dihydroxyphenylalanin).
4.      Mycobacterium leprae adalah satu-satunya spesies mikobakterium yang menginvasi dan bertumbuh dalam saraf perifer.
5.      Ekstrak terlarut dan preparat Mycobacterium leprae mengandung komponen antigenik yang stabil dengan aktivitas imunologis yang khas yaitu uji kulit positif pada penderita tuberkuloid dan negatif pada penderita lepromatous.
    3.      Patogenesis Penyakit Kusta
Kuman Mycobacterium leprae masuk ke dalam tubuh melalui saluran pernafasan (Sel Schwan) dan kulit yang tidak utuh. Sumber penularan adalah penderita kusta yang banyak mengandung kuman (tipe multibasiler) yang belum diobati. Kuman masuk ke dalam tubuh menuju tempat predileksinya yaitu saraf tepi. Saat Mycobacterium leprae masuk ke dalam tubuh, perkembangan penyakit kusta bergantung pada kerentanan seseorang. Respons tubuh setelah masa tunas dilampaui tergantung pada derajat sistem imunitas selular (cellular mediated immune) pasien, bila sistem imunitas selular tinggi, penyakit berkembang kearah tuberkuloid dan bila rendah, berkembang kearah lepromatosa. Mycobacterium leprae berpredileksi di daerah-daerah yang relatif lebih dingin, yaitu daerah akral dengan vaskularisasi yang sedikit. Derajat penyakit tidak selalu sebanding dengan derajat infeksi karena respons imun pada tiap pasien berbeda. Gejala klinis lebih sebanding dengan tingkat reaksi selular daripada intensitas infeksi. Oleh karena itu penyakit kusta dapat disebut sebagai penyakit imunologik (Arif Mansjoer, 2000).

    4.       Manifestasi Klinis Penyakit Kusta
Menurut Jimmy Wales (2008), tanda-tanda tersangka kusta (Suspek) adalah sebagai berikut :
1.       Tanda-tanda pada kulit
2.        Bercak/kelainan kulit yang merah/putih dibagian tubuh
3.        Kulit mengkilat
4.       Bercak yang tidak gatal
5.       Adanya bagian-bagian yang tidak berkeringat atau tidak berambut
6.        Lepuh tidak nyeri
7.        Tanda-tanda pada syaraf
8.       Rasa kesemutan, tertusuk-tusuk dan nyeri pada anggota badan
9.       Gangguan gerak anggota badan/bagian muka
10.    Adanya cacat (deformitas)
11.    Luka (ulkus) yang tidak mau sembuh
Gejala-gejala kerusakan saraf menurut A. Kosasih (2008), antara lain adalah :
a.       N. fasialis
Lagoftalmus
b.       N. ulnaris
1) Anastesia pada ujung jari bagian anterior kelingking dan jari manis
2) Clawing kelingking dan jari manis
3) Atrofi hipotenar dan otot interoseus dorsalis pertama
c.       N. medianus
1) Anastesia pada ujung jari bagian anterior ibu jari, telunjuk dan jari tengah
2) Tidak mampu aduksi ibu jari
3) Clawing ibu jari, telunjuk dan jari tengah
4) Ibu jari kontraktur
d.       N. radialis
1) Anastesia dorsum manus
2) Tangan gantung (wrist/hand drop)
3) Tidak mampu ekstensi jari-jari atau pergelangan tangan

e.       N. poplitea lateralis
Kaki gantung (foot drop)
f.        N.tibialis posterior
1) Anastesia telapak kaki
2) Clow toes
    5.       Klasifikasi penyakit Kusta
Klasifikasi berdasarkan Ritley dan Jopling adalah tipe TT (tuberculoid), BT (borderline tubercoloid), BB (mid borderline), BL (borderline lepormatous), dan LL (lepromatosa), sedangkan Departemen Kesehatan Ditjen P2MPLP dan WHO membagi tipe menjadi tipe Pause Basiler (PB) dan Multi Basiler (MB).
    6.       Cara Menegakkan Diagnosis
Berdasarkan WHO pada tahun 1997 yang dikutip dari buku Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSU Dokter Soetomo Surabaya, diagnosis didasarkan adanya tanda utama atau Cardinal Sign berupa :
1. Kelainan kulit yang hipopigmentasi atau eritematosa dengan anastesi yang jelas.
2. Kelainan saraf tepi berupa penebalan saraf dengan anastesi.
3. Hapusan kulit positif untuk kuman tahan asam.
Diagnosis ditegakkan bila dijumpai satu tanda utama tersebut diatas.
    7.       Pengobatan
Tujuan utama pemberantasan penyakit kusta adalah memutuskan rantai penularan untuk menurunkan insiden penyakit, mengobati dan menyembuhkan penderita serta mencegah timbulnya cacat. Sampai sekarang strategi pokok yang dilakukan masih didasarkan atas deteksi dini dan pengobatan penderita, yang tampaknya masih tetap diperlukan walaupun nanti vaksin kusta yang efektif telah tersedia. Sejak dilaporkan adanya resistensi terhadap Dapson baik primer maupun sekunder, pada tahun 1977 WHO memperkenalkan pengobatan kombinasi yang terdiri paling tidak ada dua obat anti kusta yang efektif. Sayangnya anjuran ini tidak diikuti di lapangan dengan beberapa alasan. Oleh karena itu, pada tahun 1981 WHO Study Group on Chemotherapy of Leprosy secara resmi mengeluarkan rekomendasi pengobatan kusta dengan regimen MDT (Multi Drug Therapy). (Marwali Harahap, 2000) Pengobatan berdasarkan regimen MDT (Multi Drug Therapy) dalam buku Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSU Dokter Soetomo Surabaya adalah sebagai berikut :
1.       Pausibasiler
· Rifampicine 600 mg/bulan, diminum di depan petugas (dosis supervisi)
· DSS 100 mg/hari
Pengobatan diberikan secara teratur selama 6 bulam dan diselesaikan dalam waktu maksimal 19 bulan. Setelah selesai minum 6 dosis dinyatakan RFT (Release From Treatment)
2.       Multibasiler
 Rifampicine 600 mg/bulan, dosis supervisi.
Lamprene 300 mg/hari, dosis supervisi.
Ditambahkan
 Lamprene 50 mg/hari
DDS 100 mg/hari
Pengobatan dilakukan secara teratur sebanyak 12 dosis (bulan) dan deselesaikan dalam waktu maksimal 18 bulan. Setelah selesai 12 dosis dinyatakan RFT, meskipun secara klinis lesinya masih aktif dan BTA (+).
    8.       Kecacatan Kusta
a)      Proses terjadinya cacat kusta
Terjadinya kecacatan tergantung dari fungsi saraf, serta saraf mana yang rusak.
Kecacatan pada kusta dapat terjadi lewat 2 proses yaitu infiltrasi langsung Mycobacterium leprae ke susunan saraf tepi dan organ lain misalnya mata, dan melalui reaksi kusta. Fungsi saraf secara umum dikenal ada 3 macam yaitu fungsi motorik memberikan kekuatan pada otot, fungsi sensorik memberi rasa raba, fungsi otonom mengurus kelenjar keringat dan kelenjar minyak. Kecacatan yang terjadi tergantung pada komponen saraf yang terkena apakah sensoris, motoris, otonom maupun kombinasi ketiganya (Ditjen PP & PL, 2006). Berikut adalah tabel yang memperlihatkan kecacatan karena terganggunya fungsi saraf-saraf tersebut.
Menurut McDougall (2005), pada pasien kusta biasanya timbul kecacatan pada :
1. Tangan :
a) Anastesi pada tangan
b) Clow hand (jari-jari tangan kiting)
c) Contraktur
d) Absorbsi (memendeknya jari akibat proses pada tulang)
e) Mutilasi ( putusnya ujung jari, ditandai dengan putusnya kuku)
f) Drop hand (tangan lunglai)
g) Luka
2. Kaki :
a. Anastesi
b. Luka
c. Drop foot
d. Clow toes
3. Muka
a. Madarosis (alis mata yang menipis)
b. Lagoptalmus (mata tidak mau menutup)
b)      Tingkat cacat menurut WHO
Untuk menilai kualitas penanganan pencegahan cacat maka semua pasien kusta dinilai tingkat kecacatannya sesuai dengan petunjuk WHO. Hal ini merupakan suatu sistem untuk mengukur cacat akibat kerusakan saraf sebagai resiko penyakit kusta. Cacat yang terjadi bukan akibat kusta tidak dihitung. Mata diperiksa apakah kelopak mata sulit menutup. Tangan diperiksa apakah ada lunglai, mati rasa pada telapak tangan, luka atau ulkus akibat mati rasa, pemendekan jari atau kelemahan otot. Kaki diperiksa apakah ada lunglai (semper), mati rasa pada telapak kaki, ulkus atau pemendekan jari. (Ditjen PP & PL, 2006). Berikut ini merupakan tabel pembagian tingkat cacat menurut WHO 

   B.   Three Level of Prevention (primary prevention, secondary prevention, and tertiary prevention)
            Upaya pencegahan dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan patologis penyakit atau dengan kata lain sesuai dengan riwayat alamiah penyakit tersebut.
Ada 3 tingkat utama pencegahan :
1. Pencegahan tingkat pertama (Primary Prevention)
2. Pencegahan tingkat kedua (Secondary Prevention)
3. Pencegahan tingkat ketiga (Tertiary Prevention)
Tingkat pencegahan 1 pada tahap prepatogenesis dari riwayat alamiah penyakit
Tingkat pencegahan 2 dan 3 pada tahap patogenesis penyakit.
Tingkatan pencegahan ini membantu memelihara keseimbangan yang terdiri dari pencegahan primer, sekunder dan tersier
a.      Pencegahan primer (primary Prevention)
Pencegahan primer (primary Prevention) adalah upaya pencegahan yg dilakukan saat proses penyakit belum mulai (pd periode pre-patogenesis) dengan tujuan agar tidak terjadi proses penyakit.
Tujuan: mengurangi insiden penyakit dengan cara mengendalikan penyebab penyakit dan faktor risikonya.Upaya yang dilakukan adalah untuk memutus mata rantai infeksi “agent – host - environment”
Terdiri dari:
1. Health promotion (promosi kesehatan)
2. Specific protection (perlindungan khusus)
kegiatan yang dilakukan melalui upaya tersebut adalah :
Health promotion (promosi kesehatan)
·         Pendidikan kesehatan, penyuluhan
·          Gizi yang cukup sesuai dengan perkembangan
·         Penyediaan perumahan yg sehat
·         Rekreasi yg cukup
·         Pekerjaan yg sesuai
·         Konseling perkawinan
·         Genetika
·         Pemeriksaan kesehatan berkala
Specific protection (perlindungan khusus ) Imunisasi
·         Kebersihan perorangan
·         Sanitasi lingkungan
·         Perlindungan thdp kecelakaan akibat kerja
·         Penggunaan gizi tertentu
·         Perlindungan terhadap zat yang dapat menimbulkan kanker
·         Menghindari zat-zat alergenik
b.      Pencegahan sekunder (Secondary Prevention)
Pencegahan sekunder (Secondary Prevention) adalah upaya pencegahan yg dilakukan saat proses penyakit sudah berlangsung namun belum timbul tanda/gejala sakit (patogenesis awal) dengan tujuan proses penyakit tidak berlanjut.
Tujuan: menghentikan proses penyakit lebih lanjut dan mencegah komplikasi terdiri dari :
1. deteksi dini
2. pemberian pengobatan (yang tepat)
Kegiatan yang dilakukan dalam upaya terebut adalah
Deteksi dini
·         Penemuan kasus (individu atau masal)
·         Skrining
Pemeriksaan khusus dengan tujuan:
·         Menyembuhkan dan mencegah penyakit berlanjut
·         Mencegah penyebaran penyakit menular
·         Mencegah komplikasi dan akibat lanjutan
·         Memperpendek masa ketidakmampuan
pemberian pengobatan:
·         Pengobatan yang cukup untuk menghentikan proses penyakit
·         mencegah komplikasi dan sekuele yg lebih parah
·         Penyediaan fasilitas khusus untuk membatasi ketidakmampuan dan mencegah kematian.
c.       Pencegahan Tersier (tertiary Prevention)
Pencegahan Tersier (tertiary Prevention) adalah Pencegahan yg dilakukan saat proses penyakit sudah lanjut (akhir periode patogenesis) dengan tujuan untuk mencegah cacad dan mengembalikan penderita ke status sehat.
Tujuan: menurunkan kelemahan dan kecacatan, memperkecil penderitaan dan membantu penderita-penderita untuk melakukan penyesuaian terhadap kondisi yang tidak dapat diobati lagi.
Terdiri dari:
1. Disability limitation
2. Rehabilitation
Kegiatan yang dilakukan dalam upaya tersebut adalah :
1.      Disability limitation
·         Penyempurnaan dan intensifikasi pengobatan lanjutan agar tidak terjadi komplikasi.
·         Pencegahan terhadap komplikasi maupun cacat setelah sembuh.
·         Perbaikan fasilitas kesehatan sebagai penunjang untuk pengobatan dan perawatan yang lebih intensif.
·         mengusahakan pengurangan beban beban non medis ( sosial ) pada penderita untuk memungkinkan meneruskan pengobatan dan perawatannya.
·          Rehabilitasi
·         Penempatan secara selektif
·         Mempekerjakan sepenuh mungkin
·         penyediaan fasilitas untuk pelatihan hingga fungsi tubuh dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya
·         Pendidikan pada masyarakat dan industriawan agar menggunakan mereka yang telah direhabilitasi
·         Penyuluhan dan usaha usaha kelanjutan yang harus tetap dilakukan seseorang setelah ia sembuh.
·          Peningkatan terapi kerja untuk memungkinkan pengrmbangan kehidupan sosial setelah ia sembuh.
·         Mengusahakan suatu perkampungan rehabilitasi sosial.
·         Penyadaran masyarakat untuk menerima mereka dalam fase rehabilitasi.
·         Mengembangkan lembaga-lembaga rehabilitasi

C.   Evaluasi Program Pemerintah Terhadap Kusta
Program pemberantasan penyakit (P2) kusta di Dinkes KKU dari tahun 2009-2011 sudah banyak melakukan kegiatan. Seperti penemuan penderita kusta antara lain penemuan penderita kusta secara aktif maupun pasif. Pembinaan dan pengobatan penderita kusta selama 6-12 bulan. Pemeriksaan laboratorim (skinmaer). Pemeriksaan rutin dalam pencegahan reaksi kusta dan obat kusta. Konfirmasi diagnosis kusta oleh Wakil Supervisor (Wasor) Kusta KKU. Monitoring pencegahan cacat prevention of disability (POD), pencegahan cacat, dan pemeriksaan fisik secara rutin. Survei kontak anak sekolah. Penyuluhan terhadap masyarakat dan peran serta masyarakat tentang penyakit kusta dengan leprosy elimination champagne (LEC). Pemeriksaan rutin secara pasif ke penderita kusta yang telah menyelesaikan pengobatan selama 2-5 tahun. Pelatihan dokter dan pengelola kusta puskesmas. Pelatihan Wasor kusta kabupaten. Pencatatan, pelaporan, dan manajemen logistik.
Pada umumnya penderita kusta merasa rendah diri. Merasa tekanan batin. Takut terhadap penyakitnya dan terjadinya kecacatan. Takut menghadapi keluarga dan masyarakat karena sikap penerimaan mereka kurang wajar. Segan berobat karena malu, apatis, karena kecacatan tidak dapat mandiri sehingga beban bagi orang lain, seperti jadi pengemis, gelandangan. Masalah terhadap keluarga seperti menjadi panik. Berubah mencari pertolongan termasuk dukun dan pengobatan tradisional. Keluarga merasa takut diasingkan oleh masyarakat di sekitarnya. Berusaha menyembunyikan penderita agar tidak diketahui masyarakat di sekitarnya. Mengasingkan penderita dari keluarga karena takut ketularan. Pada umumnya masyarakat mengenal kusta dari tradisi kebudayaan dan agama. Sehingga pendapat tentang kusta merupakan penyakit sangat menular, tidak dapat diobati, penyakit keturunan, kutukan Tuhan, nasjid, dan menyebabkan kecacatan. Masyarakat mendorong agar penderita dan keluarganya diasingkan. Penanggulangan penyakit kusta telah banyak didengar di mana-mana. Maksudnya mengembalikan penderita kusta menjadi manusia yang berguna, mandiri, produktif, dan percaya diri. Metode penanggulangan ini terdiri dari metode pemberantasan dan pengobatan, rehabilitasi. Terdiri dari rehabilitasi medis, sosial, karya, dan pemasyarakatan yang merupakan tujuan akhir dari rehabilitasi. Di mana penderita dan masyarakat membaur sehingga tidak ada kelompok sendiri. Ketiga metode itu merupakan suatu sistem saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan.
Guna mengatasi masalah medis maupun sosial penderita maupun orang yang pernah mengalami penyakit kusta (OYPMK) maka pelayanan yang dapat diberikan adalah:
1. Pengobatan profilaksis untuk semua kontak penderita penderita baru di Kabupaten Sampang untuk mencegah penularan dan kecacatan.
2. Penelitian untuk memutus mata rantai penularan penyakit kusta dilakukan dengan pemeriksaan serologis dan pengobatan pada kontak penderita kusta maupun OYPMK di Kabupaten Sumenep dan Pasuruan oleh RSK Sumberglagah Mojokerto bekerjasama dengan ITD (Institute of Tropical Desease) Universitas Airlangga Surabaya.
3. Penemuan penderita baru, pengobatan kusta, pengobatan reaksi kusta, pencegahan kecacatan dapat dilakukan di seluruh Puskesmas di Jawa Timur. Obat tersedia GRATIS di semua Puskesmas (951 Puskesmas) dan 80% petugas kusta sudah terlatih untuk menangani kusta. Untuk tahun ini penemuan penderita baru dilakukan di Kabupaten Sampang dengan kegiatan Rapid Village Survey (RVS) di seluruh desa yang ada (186 desa). Kegiatan serupa juga dilakukan di Sumenep, Bangkalan, Situbondo dan Pasuruan, tetapi tidak dilakukan secara total di semua desa.
4. Pengobatan kusta, pengobatan reaksi kusta, rehabilitasi medis, komplikasi dengan kusta dengan penyakit lain, dll dapat dilakukan secara GRATIS di Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Kusta Sumberglagah Mojokerto dan Rumah Sakit Kusta Kediri.
5. Rehabilitasi sosial untuk penderita kusta maupun orang yang pernah mengalami penyakit kusta dilakukan di Liponsos Babat Jerawat Benowo Kota Surabaya dan Liponsos Nganget Kabupaten Tuban.
6. Selain itu di Jawa Timur juga ada LSM peduli kusta yaitu : Yayasan kusta Indonesia (YKI) dan Perkumpulan Mandiri Kusta (PERMATA) yang berpusat di Kota Surabaya. Kegiatan dari kedua LSM ini adalah memberikan bantuan pelatihan ketrampilan kerja, bantuan modal kerja, beasiswa bagi anak penderita atau OYPMK, perbaikan rumah penderita atau OYPMK, dll. Untuk dukungan pendanaan program P2 Kusta dibantu oleh Netherlands Leprosy Relief. 

D.   Prediksi Penyebaran Kusta
Hingga saat ini tak ada vaksinasi untuk penyakit kusta. Hasil penelitian, kuman kusta yang masih utuh, bentuknya lebih besar kemungkinan menimbulkan penularan dibandingkan yang tidak utuh. Faktor pengobatan sangat penting untuk menghancurkan kusta, sehingga penularan dapat dicegah,”. Pengobatan ke penderita kusta, merupakan salah satu cara pemutusan mata rantai penularan.
Saat ini telah tersedia obat yang dapat menyembuhkan kusta. “Sekurang-kurangnya 80 persen dari semua orang, tidak mungkin terkena kusta. Enam dari tujuh kusta tidaklah menular ke orang lain. Kasus-kasus menular tidak akan menular, setelah diobati enam bulan atau lebih secara teratur. Diagnosa dan pengobatan dini dapat mencegah sebagain besar cacat fisik,” . jadi dapat disimpulkan bahwa penyebaran kusta pada masa yang akan datangakan semakin menurun mengingat banyaknya usaha yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk menekan penyebaran dan penderita kusta.




Daftar Pustaka
Djuanda.A., Menaldi. SL., Wisesa.TW., dan Ashadi. LN. (1997). Kusta : diagnosis dan Penatalaksanaan. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Djuanda. A.,Djuanda. S., Hamzah. M., dan Aisah.A. (1993). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.  Jakarta: Balai Penrbit FKUI
CDC. (2003). Hansens's Disease (Leprosy), retrieved December 2003 from http://cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/hansen-a.htm.html  Last update: February 11, 2004

1 komentar:

nasi jamilah mengatakan...

mkasih tulisanya mengenai kusta..
untuk artikel rehabilitas mungkin bisa juga baca2 disini http://www.tanyadok.com/kesehatan/rehabilitasi-untuk-penderita-kusta

Poskan Komentar